无党派调研组

医疗保险是世界性难题。客观上，医疗保险不仅涉及参保人与保险机构之间的关系，还涉及医疗、药品生产与流通等领域。主观上，医疗保险保障范围有限，而疾病种类繁多，医疗收费差别较大，参保人身体、经济状况也千差万别。因此，完善医疗保障制度，难度较大。

一、我省基本医疗保险情况

1.基本建成覆盖城乡的基本医疗保障体系。全省职工医保和城镇居民医保参保率达到96%，新农合参保率达到99.2%；政策范围内住院费用报销比例分别达到76.66%、70.35%和75.3%；政府对城镇居民医保、新农合的补助，由2009年的80元增加到2013年的320元。

2.医疗保障体系逐渐完善。重大疾病病种数量扩大到22种，报销比例达到70%以上；补充医疗保险水平逐渐提高；建立医疗救助制度，基金规模为1.32亿/年；鼓励商业保险弥补基本医疗保障的不足。

3.参保人在统筹区域内实现即时结算。探索总额预付、按病种付费、按床日付费等支付方式改革，试点病种及定点医疗机构范围扩大，异地就医联网结算服务覆盖14个市（州）。

通过“医疗、医保、医药”三医联动，基本医疗保障制度覆盖面不断扩大，筹资和保障水平明显提高，有效缓解了群众看病难、看病贵的问题，群众得到了实惠、基层医疗队伍得到了稳定、医院得到了发展。

二、存在的问题

（一）医疗费用不断增加，医疗保障压力较大。

1.实行基本药品零差价销售，或顺加15%销售，医疗机构缺少控制药价的动力，助长了企业“高定价、大回扣”，导致药价虚高。

2.高等级医院举债建设，重复购买大型设备，增加了医疗成本。

3.医院主要按项目计价，以业务量考核，助长了开大处方、重复检查、滥用药品。

4.政策导向方面的问题。不同等级医院起付线、报销比例差距不大，基层医疗机构目录药少、特殊材料报销少，导致病人流向大医院；设立个人账户，住院报销比例较高，使病人趋向住院治疗或挂床，住院率居高不下。

5.由于环境污染、生活压力增加、人口老龄化，人群疾病谱发生变化，疑难杂症增加，心脏血管疾病、癌症、糖尿病、精神病、肾功能失偿、老年病等高费用疾病发生率提高。

6.居民生活水平提高，健康意识增强，医疗需求增加。

7.医院广泛应用新设备、新技术、新材料。

8.优惠和便民措施的出台，如医保范围扩大；实施省内异地结算；医保起付线较低，封顶线提高等，好的政策也导致部分参保人节约意识下降。

（二）医疗机构发展不均衡，导致“看病贵”。

1.民办医院发展不够。民办医院、私人诊所相对薄弱，公立医院、民办医院没有形成良性竞争的生态。只有不同所有制医院形成合理的结构、公平竞争的局面，才能使广大患者受惠。

2.城乡医院两极分化。高等级医院人满为患，规模不断扩张，成本增加，收费增长较快。基层医院条件差，人才缺乏，病人少，效益差，资源闲置。

3.专科医院发展不够。长期医院评级的导向，导致综合医院大而全、小而全，重复购置大型设备，增加医疗成本。

4.中医药发展不够。往往边远山区、贫困地区中医药资源比较丰富，但利用不够。

（三）医保体系不完善，影响运行效率。

1.医保统筹层次低。医保有市级、县级统筹，还有行业统筹，资金分散，抗风险能力弱。

2.医保资源配置分散。医保制度按人员身份设计，三类人群三种制度，保障水平不一，欠缺公平性；不少人重复参保，造成医保资源浪费；多头管理，政策差异较大，也给医院和参保人带来不便。

3.医保保障水平较低。应该是基本医疗保险保障基本医疗服务，基本保险之外由商业保险补充。目前基本医疗保险包括门诊统筹、大病医疗保险，既弱化了基本医疗保险本身的功能，也挤占了商业保险的空间。

4.医保制度设计需要完善。要完善制度和规定，引导患者到基层就医，引导患者理性选择门诊或住院，增加医院控制药价和医疗费用的责任。

三、建议

（一）完善医保体系

1.提高医保覆盖面。在制度上实现全民医保，努力将无业人员、少年儿童、学生等纳入医保范围，既让困难、边缘人群得到保障，也能解决体制外人员占用医保资源的问题。以后，原则上不要出台减免保费的政策。

2.提高基金统筹层次。实现新农合实现市级统筹，职工医保、城镇居民医保实现省级统筹，既在更大范围内实现风险共担，也能简化操作程序、降低管理成本。

3.优化医保统筹结构。调整统筹基金和个人账户结构，适当减少个人账户比例，既扩大医疗保险的互济功能，也能引导参保者理性选择门诊或住院，降低住院率。

4.统筹医保资源。整合职工医保、城镇居民医保和新农合管理职责，实现同一机构经办，建立信息互通、基金分别核算、政策相互衔接、待遇较为均衡的医保体系。在此基础上，努力实现“三保合一”

5.整合商业保险资源。探索基本医保和商业保险相结合，界定基本医疗范围，建立基本医保保障项目、费用等清单，鼓励商业保险保障基本医疗保险之外的项目、人群和费用，实现二者效应叠加。

6.建立多层次医保体系。以基本保险为主，以商业保险为辅，以企业补充保障、公务员医疗补助、老年人口医疗专项基金为补充，以社会医疗救助为最低保障。

（二）实现分级诊疗

1.通过政策引导患者到基层就医。进一步拉开不同级别医疗机构的起付线、报销比例，增加基层医院基本药品种类，缩小特殊材料的报销差距，允许新农合报销慢性病和康复治疗。

2.提高基层医疗机构医疗水平。开展“三支一扶”支医项目，严格执行晋升职称前到农村服务一年的政策，引导大医院退休医生到基层服务，支持市、县医院和基层医疗机构建立“医联体”，对口帮扶。

3.稳定乡村医生队伍。按相同职称、条件，报酬大致相当的原则，合理确定乡村医生的收入，努力吸引人才。加大培训力度，通过定向培训、学历提升、岗位培训等方式，加强乡村医疗队伍建设。

4.支持基层医疗机构标准化建设。统一建设标准；根据服务对象的多少决定建设规模；填平补齐，配置诊疗设备。

5.停止给医院评级。减少高价设备的重复购置，逐步淡化医院等级概念，使医院通过较高的医疗水平、优质的服务和合理的医疗费用提升影响力。

（三）控制医疗费用不合理增长

1.优化医疗资源的布局和结构。鼓励社会资本参与部分公立医院改制重组，鼓励发展民办医院，鼓励具有资质的人员开办私人诊所。原则上不再扩大公立医院规模，禁止公立医院举债建设。通过科学规划，逐步使公立医院和民营医院数量上趋向合理，综合医院与专业医院比例协调，各类医院在空间上布局更加科学。

2.努力降低药品价格。取消医院药品“零差价”、加成的政策。对使用量大的药品，参考主导企业成本、集中采购价格和零售药店销售价制定政府指导价格，对用量少的基本药物通过招标确定供应商。

3.推进医保支付方式改革。采取总额预付、门诊统筹按人头付费、门诊大病和住院按病种付费的复合支付方式，引导医疗机构主动控制成本。

4.支持中医药发展。支持基层医疗机构提供中医药服务，鼓励零售药店提供中医坐堂诊疗，发挥中医药在疾病预防控制和医疗服务中的作用。

5.加强监管。运用信息技术加强对医疗服务行为监管，通过抽查，对大处方、重复检查、滥用药品等进行检查、处罚。

6.提升公共卫生服务水平。提高城乡居民电子健康档案建档率，通过预防干预，把关口前移，减少疾病；普及卫生知识，提高全民健康素养；倡导健康行为，开展全民健身运动，提高人民生活质量和生命质量。

2014.10.9